| Titel |
|
|
|
| Identiteitskaart / rijksregisternummer |
|
|
|
| Naam |
|
|
|
| Voornaam |
|
|
|
| Plaats & Geboortedatum |
dd/mm/jjjj |
dd/mm/jjjj |
|
| Nationaliteit |
|
|
|
| Burgerlijke staat |
|
|
|
| Eigenaar/huurder/inwonend. |
|
|
|
| Eigenaar op adres |
JA
NEE
|
JA
NEE
|
|
| NEE, adres van eigendom |
|
|
|
| Huur of aflossing |
EUR
|
EUR
|
|
| Adres |
Straat
N°
P.C
stad
|
Straat
N°
C.P
P.C
stad
|
|
| Land |
|
|
|
| Sinds |
dd/mm/jjjj
|
dd/mm/jjjj
|
|
| Telefoon / GSM |
Tel.
Gsm
|
Tel.
Gsm
|
|
| Ik woon in Belgïe sinds |
dd/mm/jjjj
|
dd/mm/jjjj
|
|
| e-mail |
|
|
|
| Vorig adres |
|
|
|
| Beroep |
|
|
|
| Ik ben staatsbeamte |
|
|
|
| Ik heb vast werk |
|
|
|
| Werkgever |
|
|
|
| Adres werkgever |
Straat
N°
P.C
stad
|
Straat
N°
P.C
stad
|
|
| Land werkgever |
|
|
|
| In dienst sinds |
dd/mm/jjjj
|
dd/mm/jjjj
|
|
| Netto maandloon |
EUR
|
EUR
|
|
| Andere inkomsten 1/ Bedrag |
|
|
|
| Andere inkomsten 2/ Bedrag |
|
|
|
| Andere inkomsten 3/ Bedrag |
|
|
|
| Bijkomende inkomsten |
EUR
|
EUR
|
|
| Aard bijkomende inkomsten |
|
|
|
| Kinderbijslag |
EUR
|
EUR
|
|
| Aantal kinderen |
|
|
|
| Bankrekening / sinds |
jj/mm/aaaa
|
jj/mm/aaaa
|
|
| Bankrekening IBAN |
|
|
|
| Bankrekening BIC |
|
|
|
| Commentaar |
|
|
|
| BTW nummer |
Voor
zelfstandige :
|
Voor
zelfstandige :
|
|
| Handelsregister |
|
|
|
| Plaats |
|
|
|
| Aard van de activiteit |
|
|
|
| Netto winst |
EUR
|
EUR
|
|